Что необходимо знать женщине о трофобластической болезни

   Трофобластическая болезнь (ТБ) – понятие, включающее группу опухолей трофобласта (доброкачественные и злокачественные формы). К доброкачественным трофобластическим опухолям относится простой пузырный занос (полный или частичный). Злокачественные формы ТБ включают инвазивный пузырный занос, хориокарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа, эпителиоидную трофобластическую опухоль.

Трофобластические опухоли относятся к редким онкогинекологическим заболеваниям. Для злокачественных форм характерны быстрый рост опухоли, разрушение пораженного органа, кровотечение, высокая частота метастазирования в легкие и другие органы, включая головной мозг.

Трофобластические опухоли всегда связаны с предшествующей беременностью (независимо от давности ее завершения), поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста, но могут манифестировать и в перименопаузе. Злокачественные трофобластические опухоли (ЗТО) могут развиться во время или после нормальной беременности и родов, после аборта (искусственного или самопроизвольного), при эктопической беременности, однако чаще всего развиваются после пузырного заноса.

Доброкачественные формы трофобластической болезни

Самой частой формой трофобластической болезни является пузырный занос, который относится к доброкачественным пролиферативным процессам. Чаще локализуется в полости матки, реже – в цервикальном канале и маточной трубе.

 

   Пузырный занос - это аномальная беременность, связанная с хромосомными нарушениями. Риск возникновения пузырного заноса повышается в 20 раз у женщин моложе 16 лет и в 20-40 раз – в возрасте старше 50 лет.

   Полный пузырный занос встречается чаще, характеризуется наличием отечных ворсин хориона и отсутствием эмбриона. Может протекать бессимптомно на малых сроках беременности, однако возможны эпизоды маточных кровотечений, иногда – явления тяжелого токсикоза, гипертензии.

 

Выявляется преимущественно в сроки от 11 до 25 недель беременности. Основной метод диагностики – УЗИ органов малого таза. Следующим этапом диагностики является исследование сывороточного уровня общего бета-хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).

 

Характерными признаками ПЗ являются несоответствие размеров матки сроку беременности (размеры матки превышают нормальные для предполагаемого срока беременности), множественные кисты яичников. С увеличением срока беременности и размеров матки возрастает риск инвазии пузырного заноса в миометрий и метастазирования (до 2%) в легкие (трофобластическая эмболизация).

Основной метод лечения – вакуум-аспирация пузырного заноса в условиях акушерско-гинекологического стационара под контролем УЗКТ. Обязательным является гистологическое исследование удаленных тканей пузырного заноса.

После операции важное место занимает тщательный еженедельный контроль сывороточного уровня общего ХГЧ в условиях одной лаборатории. Дополнительно гинеколог назначает УЗИ органов малого таза.

 

   Частичный пузырный занос (ЧПЗ) встречается в 10 раз реже полного пузырного заноса. Особенностью ЧПЗ является наличие эмбриона наряду с отечными ворсинами хориона. Эмбрион нередко имеет хромосомные аномалии. Поэтому такая беременность, являясь патологической, довольно часто становится замершей либо подвергается самостоятельному прерыванию, самопроизвольному аборту.

При постановке такого диагноза в малом сроке беременности пациентке всегда выполняется вакуум-аспирация содержимого полости матки в условиях гинекологического стационара, материал обязательно отправляют на гистологическое исследование.

Дальнейшая тактика – контрольное УЗИ органов малого таза, еженедельное исследование уровня ХГЧ в одной лаборатории. При нормализации всех показателей, и отсутствии морфологических находок в удаленных тканях пациентка наблюдается так же, как и после полного пузырного заноса.

И совсем редко встречаются клинические ситуации, при которых частичный пузырный занос выявляется на фоне нормально развивающейся беременности после 16-18 недель.

 

При гистологическом подтверждении пузырного заноса гинеколог обычно направляет пациентку в онкологический диспансер для дальнейшего наблюдения.

Зачем врач направляет в онкологический диспансер?

У 80% пациенток после вакуум-аспирации пузырного заноса уровень ХГЧ нормализуется в течение 6-8 недель. Восстанавливается менструальный цикл. В дальнейшем этим женщинам необходимо определять уровень ХГЧ 1 раз в месяц, вести менструальный календарь и соблюдать контрацепцию в течение 1 года от момента нормализации уровня ХГЧ.

У 20% женщин после эвакуации пузырного заноса уровень ХГЧ не приходит в норму (норма - 5 мМЕ/мл) и даже начинает расти, что является одним из признаков развития злокачественной трофобластической опухоли (так называемая персистирующая трофобластическая болезнь).

Эти пациентки нуждаются в проведении лечения.

В таком случае онколог должен направить пациентку в экспертное учреждение – трофобластический центр, где после дополнительного обследования решается вопрос о госпитализации и назначается лечение.

Что делать в такой ситуации?

В каждом случае принимается индивидуальное решение с учетом всех факторов риска для данной пациентки и ребенка.

Наиболее частым становится выбор пациентки прервать такую беременность. В этом случае – акушерский стационар, прерывание беременности и дальнейшее наблюдение, как после полного пузырного заноса.

Иногда беременность бывает настолько долгожданная, что женщина не желает отказываться от нее ни при каких условиях. Необходимо понимать, что вынашивание такой беременности возможно лишь при определенных условиях. Решение в этом случае принимается на экспертном консилиуме. В консилиуме обязательно должны принимать участие эксперт акушер-гинеколог, медицинский генетик, эксперт в диагностике и лечении трофобластической болезни, пациентка и юрист.

 

Всем женщинам, перенесшим когда-либо пузырный занос, нужно знать, что при внезапном нарушении менструального цикла, выявлении опухолевого очага в легком или другом органе первым шагом следует определить сывороточный уровень ХГЧ, чтобы не пропустить начало ЗТО.

Повторные беременности и роды после пузырного заноса
  • Повторная беременность возможна и не опасна; повторные пузырные заносы случаются крайне редко (менее 1%);

  • Обязательное время контрацепции после пузырного заноса составляет 12 месяцев от момента нормализации уровня ХГЧ (5 мМЕ/мл). После этого периода разрешается беременность с обязательной постановкой на учет в женскую консультацию на ранних сроках, прохождением всех этапов акушерского скрининга, консультацией медицинского генетика;

  • Рекомендуется при сомнительных клинических данных направлять пациентку для консультации в экспертное (специализированное) учреждение;

  • Во время беременности дополнительно рекомендуется раз в 4 недели определять сывороточный уровень ХГЧ, АФП и с 20 недели – ПЛ (плацентарный лактоген); в случае значительных расхождений уровней маркеров с нормальными для текущего срока беременности значениями необходима консультация в экспертном трофобластическом центре;

  • В послеродовом периоде контроль уровня ХГЧ проводится каждые 2 недели до установления нормальных значений;

  • Повышенный более 4 недель или растущий ХГЧ после родов – повод для незамедлительного обращения в экспертное учреждение.

Злокачественные трофобластические опухоли

ЗТО могут развиться у любой женщины, перенесшей хотя бы одну беременность, независимо от ее исхода (роды, аборт, эктопическая беременность) и давности; чаще всего ЗТО развивается после пузырного заноса. Возникновение опухоли возможно как в период развивающейся беременности, так и в любые сроки после родов. Чаще болеют женщины репродуктивного возраста, но не исключено развитие ЗТО в более позднем возрасте, периоде перименопаузы.

ЗТО характеризуются быстрым ростом и высокой частотой отдаленного метастазирования в легкие, печень, почки, а также в головной мозг. Эта группа опухолей обладает высокой чувствительностью к химиотерапии и высокой частотой полного излечения больных при условии правильно назначенного и правильно проведенного лечения, что возможно лишь в высокоспециализированном центре, обладающем большим положительным опытом диагностики и лечения ЗТО.

 

К первым симптомам ЗТО относятся нарушения менструального цикла (задержка месячных, маточные кровотечения различной интенсивности), нередко бывают тянущие боли внизу живота, тошнота, признаки беременности. При возникновении подобных симптомов после аборта или родов необходимо первым делом сделать анализ крови на содержание общего ХГЧ. При повышенном его уровне – повторить исследование с интервалом в 3-4 дня.

Далее показаны консультация гинеколога и УЗИ органов малого таза, необходимо исключить беременность. Прогрессивный рост уровня ХГЧ (при отсутствии беременности по данным УЗИ) – повод для срочного обращения к онкогинекологу.

При выявлении опухолевого очага неясного происхождения в легком или другом органе, а также в головном мозге у молодых женщин, перенесших когда-либо беременность, всегда следует первым шагом определить уровень общего ХГЧ в сыворотке крови, чтобы не пропустить ЗТО.

Следует помнить, что ЗТО относятся к редким опухолям человека. Гинеколог или онколог может за всю свою практику ни разу не встретить пациентку с таким заболеванием. А значит - важно получить консультацию экспертного уровня в диагностике и особенно – в лечении ЗТО.

 

Основной метод лечения ЗТО – химиотерапия. Химиотерапия должна назначаться только специалистом, имеющим положительный опыт лечения таких больных, и проводиться только в специализированной клинике, обладающей релевантным опытом и всем необходимым оснащением для контроля болезни и возможных осложнений в процессе лечения. Только при таких условиях можно ожидать высокий уровень полного излечения больных и сохранение им репродуктивной функции.

Назначение и проведение химиотерапии при ЗТО неопытным специалистом может оказаться фатальным для пациентки. По нашим данным, у 30% больных из региональных клиник РФ имеют место врачебные ошибки в диагностике ЗТО, каждая четвертая больная подвергается неадекватному лечению, что приводит к тяжелым последствиям в виде множественной лекарственной резистентности опухоли, прогрессированию болезни, необходимости выполнения дополнительных хирургических вмешательств на различных органах, включая головной мозг. В этой группе больных наблюдается самая высокая летальность.

Также полезно знать, что хирургические вмешательства (многократные выскабливания матки, удаление матки и др.), выполненные до начала химиотерапии, однозначно ухудшают течение болезни (возрастает частота метастазирования) и отягощают прогноз.

Для того, чтобы правильно поставить диагноз ЗТО, определить тактику и место проведения лечения, необходимо получить очную или телемедицинскую консультацию:

  • Для получения очной консультации больной следует лично прибыть в поликлинику НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, имея с собой направление от онколога (или гинеколога), в котором прописан диагноз: «С.58. Злокачественная трофобластическая опухоль. Направляется на консультацию и лечение». Желательно предварительно записаться на прием к гинекологу НМИЦ по телефону. Дополнительно: паспорт, медицинский полис, СНИЛС, медицинские документы о течении болезни (выписной эпикриз), гистологические препараты (при наличии), данные обследования (при наличии).

  • Для заочной консультации работает отдел телемедицины в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина (информация на сайте).

 

В экстренном случае врач может связаться непосредственно с Л.А. Мещеряковой по мобильному телефону; это самый короткий и эффективный путь для пациентки, нуждающейся в неотложной помощи.

Как проходит лечение у больных ЗТО?

Тактика лечения пациенток основывается на определении врачом степени риска резистентности заболевания у пациентки.

Проведение химиотерапии для больных с низким риском резистентности возможно как амбулаторно, так и стационарно. Оптимальным является стационар, где имеются лучшие условия для соблюдения интенсивности и правильности лечения. Госпитализация в стационар обязательна при маточном кровотечении, угрозе кровотечения или других экстренных клинических ситуациях.

Лечение осуществляется в течение 8 дней, затем – перерыв в течение 6 дней и повторение курса с 15-го дня, считая от первого дня химиотерапии. План лечения каждой больной обязательно утверждается экспертом трофобластического центра. Количество курсов химиотерапии у каждой пациентки индивидуальное, зависит от конкретной клинической ситуации. Лечение проводится до достижения нормального уровня ХГЧ с дополнительными тремя консолидирующими курсами химиотерапии в том же режиме.

Лечение абсолютного большинства больных переносится без осложнений. Все необходимые для успешного лечения правила разъясняются палатным врачом, с которым пациентка постоянно находится на связи. По показаниям палатным врачом назначаются дополнительные исследования, результаты обсуждаются с экспертом.

Как правило, абсолютное большинство (99%) больных с низким риском излечиваются с помощью химиотерапии. У части больных (10%) развивается устойчивость опухоли к химиотерапии I линии. В таком случае режим химиотерапии меняется, он также формируется индивидуально.

При правильном лечении излечиваются все 100% больных с низким риском резистентности опухоли, при этом у них полностью сохраняется репродуктивная функция.

Лечение больных с высоким риском резистентности ЗТО всегда проводится в стационаре.

Цикл инфузионной химиотерапии для больных с высоким риском состоит из 3 дней: 1, 2 и 8 с дополнительными внутримышечными инъекциями на 2 - 4 дни; повторение курсов также с 15-го дня. Лечение проводится с повторными госпитализациями до полного выздоровления (нормализация уровня ХГЧ + 3 консолидирующих курса).

С 1-го по 8-й дни пациентка находится в стационаре, это важно для предупреждения и лечения осложнений болезни или терапии. В этот период обязательно контролируются показатели крови, анализ мочи и уровень ХГЧ дважды. При необходимости палатным врачом назначаются дополнительные исследования.

Абсолютное большинство больных (более 80%) лечение переносят без осложнений. Осложнения от химиотерапии у больных с высоким риском встречаются чаще, преимущественно в виде гематологических нарушений: снижается уровень лейкоцитов крови, гемоглобина, тромбоцитов и др.; иногда развиваются явления стоматита, конъюнктивита, гастрита и другие. Чтобы предупредить побочные эффекты, врач назначает дополнительные лекарственные препараты.
 

У 15% больных с высоким риском возникает лекарственная устойчивость опухоли к I линии стандартной химиотерапии. Это – наиболее сложная (с точки зрения прогноза) группа больных, их лечение должно проводиться только в условиях экспертного центра.

Иногда приходится принимать неординарные решения для лечения больных с устойчивой к химиотерапии опухолью. Около 15% больных нуждаются в выполнении того или иного хирургического вмешательства для удаления резистентной опухоли. Мы выполняем успешные органосохраняющие операции при резистентных опухолях матки, метастазах в легких, печени и других органах, что дает больным дополнительные шансы на выздоровление. Иногда приходится выполнять пациенткам и радиохирургические вмешательства (гамма-нож).

В основе успешного лечения лежат соблюдение интенсивности режима и дозировок противоопухолевых препаратов и предупреждение побочных эффектов и осложнений.

Для достижения лучших результатов требуется обязательное взаимопонимание врача и пациентки! Пациентке необходимо внимательно относиться к рекомендациям врача, строго соблюдать режим усиленного высококалорийного белкового питания и все условия для успешного лечения. Только совместными усилиями врача и больной возможно достичь полного выздоровления!

Собственный 25-летний опыт оптимизации лечения ЗТО продемонстрировал, что при соблюдении всех разработанных правил успешного лечения возможно достичь самых высоких результатов – выздоровления 98% больных с I по IV стадии, при этом частота гистерэктомии (удаления матки) составила лишь 10% (в некоторых региональных клиниках РФ частота гистерэктомии достигает 60%, а летальность – 22%!). Абсолютному большинству пациенток сохранены жизнь и репродуктивная функция.

Каждая третья пациентка, проходившая лечение с 1996 по 2018гг., родила здорового ребенка; среди них – излеченные пациентки с метастазами в головном мозге.

Будущее пациенток после заболевания

Будущее наших пациенток с ЗТО формируется сегодня: правильный диагноз, незамедлительное противоопухолевое лечение в условиях высокопрофессионального трофобластического центра под контролем опытных специалистов – залог успеха.

Продолжительность лечения индивидуальна и варьирует от 3 до 6-7 месяцев, при резистентности опухоли возможен более длительный путь.

Главное - выздоровление практически неизбежно.

   Рекомендации:

  • После излечения всем пациенткам рекомендуется наблюдать за уровнем ХГЧ (следует сдавать анализы в условиях одной лаборатории): первые 3 месяца после окончания лечения – 1 раз в 2 недели, далее – ежемесячно до 1 года (при IV стадии до 2-х лет), после 1 года – 1 раз в 2-3 месяца.

  • Контрацепция рекомендуется не менее 1 года при I - III стадиях болезни и 2 года при IV стадии; возможен любой способ, в том числе и гормональные контрацептивы.

  • По истечении благополучного времени наблюдения разрешается беременность, роды. При наступлении беременности следует в самые ранние сроки встать на акушерский учет, проходить плановый скрининг, получить консультацию генетика, контролировать в течение беременности ХГЧ, АФП и ПЛ раз в 4 недели.

  • При малейших отклонениях каких-либо показателей во время беременности всем женщинам, ранее подвергшимся лечению по поводу злокачественной трофобластической опухоли, следует обратиться за консультацией в экспертный трофобластический центр.

Как правило, беременность и роды протекают физиологически. Все пациентки, находящиеся под нашим наблюдением, и их дети живы и здоровы.

Онкогинеколог, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник, руководитель трофобластического центра

Мещерякова Людмила Александровна

 
 
 
 
 
 
 
 
 
Полезная информация

Памятка "Пузырный занос. Информация для пациенток" (PDF) разработана для клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ по диагностике и лечению пузырного заноса, 2021 год.

Для пациенток с трофобластической болезнью и их родственников нами был разработан сборник ответов на основные вопросы о трофобластических опухолях, их диагностике и лечении:

"Трофобластические опухоли: памятка для пациенток и их родственников" (PDF)

Сборник опубликован Министерством здравоохранения РФ и рекомендован для пациентов в качестве источника полезной информации.