ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Злокачественные трофобластические опухоли (ЗТО) – уникальные опухоли человека, возникновение которых всегда ассоциировано с беременностью. ЗТО могут формироваться как во время беременности, так и после ее завершения не зависимо от срока окончания беременности и ее исхода. Наиболее частым предшественником ЗТО является пузырный занос, в два раза реже – искусственный и самопроизвольный аборт, затем – роды и эктопическая беременность. ЗТО поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста, обладают очень высокой злокачественностью, быстрым отдаленным метастазированием и высокой чувствительностью к химиотерапии. Лечение больных ЗТО в соответствии с современными стандартами в условиях высокопрофессионального медицинского учреждения, обладающего всеми диагностическими возможностями и, главное – успешным опытом лечения ЗТО, является главным условием излечения абсолютного большинства больных и сохранения у них репродуктивной функции.

medsestra.jpg

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС

 

Пузырный занос (ПЗ) наиболее часто встречается среди опухолей трофобласта (1:1000 беременностей), является результатом генетических нарушений беременности. ПЗ локализуется в матке, реже в маточной трубе. При нормальной беременности оплодотворенная яйцеклетка (зигота) начинает делиться, и по достижении определенного количества клеток они разделяются на две группы: из одной формируется эмбрион, из другой – плодные оболочки, в том числе хорион. ПЗ - это своеобразное изменение ворсинчатой оболочки, в основе которого лежит перерождение ворсин хориона. При пузырном заносе происходит резкий отек ворсин, они разрастаются и, превращаются в пузырьки, наполненные жидкостью, которые напоминают гроздья винограда. 

 

Наиболее частой формой является полный ПЗ. Полный ПЗ чаще выявляется в сроки 11–25 нед беременности, является преимущественно диплоидным, содержит хромосомный набор 46,ХХ, обе хромосомы отцовские. В 3–13 % встречается комбинация 46,ХY, все хромосомы отцовские. Полный ПЗ характеризуется отсутствием признаков зародышевого и эмбрионального развития. Злокачественная трансформация возникает в 20 % наблюдений, при комбинации 46,ХY чаще развивается метастатическая опухоль. Первым клиническим признаком является несоответствие размеров матки сроку беременности: матка больше срока беременности. Макроскопически визуализируются отечные хориальные ворсинки, пузырьки.

 

Выявление частичного ПЗ возможно в сроки 9–34 нед беременности. Частичные ПЗ всегда триплоидны, с одной материнской хромосомой (чаще – 69,ХХY; 69,ХХХ; реже – 69,ХYY), имеют место фрагменты нормальной плаценты и плода. Ранее считалось, что частичные ПЗ не малигнизируются. В настоящее время доказана возможность злокачественной трансформации (до 5 %). При частичном ПЗ размеры матки меньше или соответствуют сроку, макроскопически определяются фрагменты плода, плаценты и отечные хориальные ворсины. Основные клинические симптомы пузырного заноса обычно диагностируются перед 18-й неделей беременности. К ним относятся: влагалищное кровотечение (более 90 %), размеры матки больше срока беременности (50 %), двухсторонние текалютеиновые кисты 8 см и более (20–40 %). Непосредственное излечение после удаления ПЗ достигается в 80 % случаев, в 20 % возможно развитие ЗТО. 

Инвазивный пузырный занос (ИПЗ) может встречаться одновременно с простым ПЗ. ИПЗ возникает, когда ткань ПЗ врастает (инвазирует) в стенку миометрия. Так как своих сосудов трофобластические опухоли не имеют, они обладают протеолитическими свойствами, разрушая материнские сосуды, что может привести к развитию тяжелого внутрибрюшного кровотечения. ИПЗ значительно чаще, чем простой ПЗ, трансформируется в хориокарциному. 

ХОРИОКАРЦИНОМА 

Трофобластическая хориокарцинома (ХК) может возникать при любой беременности и чаще всего является следствием полного ПЗ. ХК составляет 1:20 000 беременностей (1:160 000 нормальных родов, 1:15 380 абортов, 1:5330 эктопических беременностей, 1:40 ПЗ). ХК характеризуется быстрым ростом первичной опухоли, глубокой инвазией в стенку матки с разрушением последней, кровотечением. Быстрый рост опухоли сопровождается обширными центральными некрозами с сохранением по периферии жизнеспособных клеток. Кроме этого, для ХК характерна высокая частота метастазирования в отдаленные органы (легкие – 80 %, влагалище – 30 %, органы малого таза – 20 %, печень, головной мозг – 10 %, селезенка, желудок, почки – 5 %). Первыми клиническими симптомами являются кровотечение или обнаружение отдаленных метастазов. ХК высокочувствительна к химиотерапии, что позволяет достичь излечения в более чем 90 % наблюдений. 

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ) – редкая неворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной части трофобласта, преимущественно из клеток синцитиотрофобласта. Характеризуется инфильтрирующим ростом с внедрением в стенку сосудов и замещением их гладкомышечных элементов гиалиновым материалом. Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки и массивным кровотечением. Для ТОПЛ характерно незначительное повышение уровня ХГ, более информативным является определение плацентарного лактогена в сыворотке крови и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей с плацентарного ложа. ТОПЛ в 95 % наблюдений возникает после родов, имеет солидную структуру, характеризуется как инвазивным ростом в миометрий и окружающие ткани, так и в просвет полости матки. Для ТОПЛ характерно непредсказуемое клиническое течение: в 90 % случаев либо регрессирует, либо поддается лечению, в 10 % наблюдений метастазирует и слабо чувствительна к стандартной химиотерапии. Оптимальным методом лечения первичной опухоли является гистерэктомия, при метастатическом поражении – химиотерапия для высокого риска резистентности опухоли.

ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ

 

Эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТО) – самая редкая ЗТО, развивается из клеток промежуточного звена трофобласта, характеризуется отсутствием ворсин, скоплением атипичных мононуклеарных трофобластических клеток и элементов синцитиотрофобласта, внешним видом, схожим с эпителиальными клетками. Опухоль характеризуется узловой формой роста с инвазией в миометрий, без фокусов некроза и кровоизлияний. Клинические особенности ЭТО следующие: опухоль чаще локализуется в дне матки, перешейке или слизистой цервикального канала; клинические проявления чаще развиваются в репродуктивном возрасте, но возможны и в более позднем возрастном периоде, спустя годы от последней беременности; возможно проявление болезни в виде отдаленных метастазов (без признаков первичного поражения матки). Оптимальным методом лечения является хирургическое удаление первичной опухоли и метастазов с химиотерапией для высокого риска резистентности опухоли. 

РАЗНОВИДНОСТИ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ:

 

Понятие "трофобластическая болезнь" (ТБ) объединяет несколько связанных между собой различных форм патологического состояния трофобласта (классификация FIGO, 2003):

 

1. Пузырный занос:

  - полный пузырный занос,

  - частичный пузырный занос,

  - инвазивный пузырный занос,

  - метастатический пузырный занос,

2. Хориокарцинома,

3. Опухоль плацентарного ложа,

4. Эпителиоидная трофобластическая опухоль.

1594847490_hgch.jpg

РАЗВИТИЕ ЗТО:

ЗТО составляют 1 % от общего числа онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. Развитие ЗТО в 50 % случаев имеет место после ПЗ (полный ПЗ – 20 %, частичный ПЗ – 5 %), в 25 % – после нормальной беременности и родов, в 25 % – после аборта и эктопической беременности.

hcg.png

ДИАГНОСТИКА ЗТО:

В настоящее время диагностика ЗТО базируется на ряде критериев:

- следует обратить внимание на наличие у пациентки беременности в анамнезе, подтверждающей возможность развития у нее ТБ;

- абсолютное большинство женщин репродуктивного возраста жалуются на нарушения менструального цикла (аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности), более редкими являются жалобы на боли внизу живота, в грудной клетке, кашель, кровохарканье, головную боль, различные проявления токсикоза беременных, возможны явления тиреотоксикоза;

- при гинекологическом осмотре часто можно обнаружить увеличение размеров матки, несоответствие их сроку беременности, дню после родов. Кроме этого, можно пальпировать опухолевые образования в стенке матки, малом тазу, влагалище;

морфологическая верификация не является обязательной, в связи с этим не следует добиваться получения дополнительного материала путем повторных выскабливаний, повторные выскабливания полости матки могут привести к перфорации органа, кровотечению и необходимости выполнения гистерэктомии молодой женщине; 

- основным маркером опухолевой активности является β-хорионический гонадотропин (бета-ХГ), любое повышение уровня бета-ХГ, не связанное с развивающейся беременностью, свидетельствует о возникновении трофобластической опухоли,  увеличение уровня бета-ХГ в сыворотке крови после удаления ПЗ в 3 последовательных исследованиях в течение 2 нед (1, 7, 14-й дни исследования) - свидетельствует о развитии ЗТО;

- для уточнения диагностики ТОПЛ другим важным гормоном является плацентарный лактоген;

- при метастатическом поражении легких дополнительно необходимо выполнить: РКТ головного мозга с контрастированием, УЗКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

- при метастатическом поражении головного мозга – МРТ головного мозга с контрастированием;

- в случае выявления высокого уровня ХГ при отсутствии визуализируемой опухоли пациентке следует выполнить РКТ легких.