Ошибки в диагностике
и лечении ЗТО

Имеющийся на сегодняшний день внушительный арсенал методов исследований более чем информативен для постановки диагноза ЗТО. Однако для своевременного использования возможностей данных методов со стороны врача необходимы онкологическая настороженность, тщательное изучение акушерско-гинекологического анамнеза пациентки, опыт в визуализации данной патологии и ведение диагностического поиска в соответствии с разработанными в НМИЦ им. Н.Н. Блохина и рекомендованными МЗ РФ стандартами.

Необходимо обратить внимание и на возможность проведения химиотерапии ЗТО онкологами других лечебных учреждений. Недостаток опыта ведения пациенток с ЗТО в различных клинических ситуациях, отсутствие алгоритмов лечения ЗТО, адаптированных к условиям региональных

Уважаемые коллеги!


Если Вы столкнулись с диагнозом С.58. Злокачественное новообразование плаценты, убедительно просим Вас обратиться в наш Трофобластический центр посредством телемедицины или направив пациентку в НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина (направление форма 057/у) для очной консультации. В экстренных случаях можно позвонить непосредственно Мещеряковой Л.А.


Наш уникальный и самый большой в РФ опыт в диагностике и лечении трофобластических опухолей позволит правильно и своевременно определить тактику лечения, что непременно будет способствовать выздоровлению пациентки и сохранению её способности к деторождению.


Ошибки клиницистов (основная проблема регионов!), как в диагностике, так и в выборе тактики лечения больных с патологией трофобласта, требуют огромных усилий наших специалистов для достижения ремиссии, а иногда стоят жизни больной!

онкологических центров с учетом материально-технической базы, все это приводит к ошибочным действиям на этапе дебюта заболевания и, как правило, к необратимым последствиям, как для самой женщины, так и для общества в целом. Статистика результатов лечения ЗТО в регионах нашей страны свидетельствует о колоссальном количестве диагностических и лечебно-тактических ошибок при данной патологии. Катастрофические цифры инвалидизации пациенток, резистентности опухоли к химиотерапии, развившейся в результате ошибочной тактики и, как следствие, высокий уровень летальности при ЗТО в регионах нашей страны,

1. Низкий уровень контроля титра β-ХГ после эвакуации содержимого полости матки в результате развившегося пузырного заноса или аномальных беременностей. Отсутствие динамического контроля титра β-ХГ приводит к отсрочке постановки диагноза ЗТО и начала адекватного лечения, к примеру, сроком от 3 месяцев до 2-х лет!

2. Ошибки диагностического характера представлены в таблицах.

Безымянный4.jpg
Безымянный.jpg
Безымянный1.jpg
Безымянный2.jpg
Безымянный3.jpg

В 25% наблюдениях, то есть у каждой четвертой пациентки, оказался ошибочным ультразвуковой диагноз.  При анализе высокоточных методов исследований выявлено, что выполненная в 3 наблюдениях МР-томография головного мозга имеет ошибочные заключения. Обнаруженные очаги интерпретированы как гемангиома в 1 наблюдении и метастаз из невыявленного первичного очага в 2 наблюдениях. По поводу диагностических находок больным проведена трепанация черепа в 2 наблюдениях, что в результате привело к появлению новых метастазов и ухудшило клиническую ситуацию.

На базе центрального референсного учреждения, которым является патологоанатомическое отделение НМИЦ им. Н.Н. Блохина, произведен пересмотр гистологических препаратов больных, полученных в региональных лабораториях. В результате выявлены грубые морфологические ошибки, классифицируемые как гиподиагностика и гипердиагностика. Во всех наблюдениях морфологическая гиподиагностика привела к отсрочке постановки правильного клинического диагноза, и заболевание прогрессировало. Различные виды патологической беременности, остатки эмбриональной ткани, воспалительные процессы эндометрия ошибочно интерпретированы как ЗТО, то есть в этих наблюдениях имела место гипердиагностика.

Многим больным не было проведено полноценного инструментального обследования, что повлекло за собой неверное стадирование заболевания и заниженную оценку риска резистентности опухоли к химиотерапии, следовательно, ошибочную тактику лечения.

Безымянный5.jpg

Результатом многоэтапного диагностического поиска является постановка клинического диагноза, который оказался ошибочным в 57% наблюдений. В представленных наблюдениях неверными являлись заключения разных этапов диагностики (анамнестический, инструментальный, морфологический), что в результате сформировало ошибочный клинический диагноз и привело к неадекватной тактике ведения пациенток (наблюдение, хирургические вмешательства, пролонгирование беременности, гормонотерапия). 

3. Лечебно-тактические ошибки. Клиницисты избрали тактику ведения пациенток согласно ошибочно установленному диагнозу, что привело к рецидивам кровотечений и необходимости повторных выскабливаний в 32 (28%) наблюдениях, из них в 17 (53%) наблюдениях впоследствии отмечено появление новых отдаленных множественных метастазов. В 47% наблюдений повторные выскабливания полости матки осложнились профузным кровотечением и/или угрозой перфорации матки, что явилось абсолютным показанием к гистерэктомии. Результатом неоднократных интервенций в полость матки у ½ больных также явилось появление новых отдаленных метастазов. Количество курсов химиотерапии, необходимых для достижения стойкой маркерной ремиссии, в данной группе больных возросло в среднем в 2 раза. В ¼ наблюдений в результате резистентности опухоли возникла необходимость в альтернативных режимах химиотерапии

На этапе лечения в региональных центрах хирургическая активность составила 72 (63%) наблюдения, гистерэктомии имели место в 55 (48%) наблюдениях. Операции, выполненные по поводу опухолевых очагов экстрагенитальных локализаций, а также аднексэктомии и тубэктомии, кесарево сечение составили 17 (15%) наблюдений. То есть 2/3 больных на этапе лечения в региональных лечебных учреждениях подверглись хирургическому вмешательству: две трети из них до начала стандартной химиотерапии. Половина пациенток лишились фертильности. Высокая хирургическая активность при ЗТО привела к прогрессированию заболевания в 72% наблюдений (2/3 больных), летальность при этом составила 11%. Резистентность к стандартным режимам ХТ 1 линии у пациенток после хирургического вмешательства отмечена в 9 (69%) наблюдениях.

 

Ошибки химиотерапии в лечении злокачественных трофобластических опухолей в региональных центрах составили 96% наблюдений. Нестандартная химиотерапия проводилась в 2 раза чаще, чем стандартная (68% и 32% соответственно). Вместе с тем проведение стандартной химиотерапии сопровождалось нарушением режима в виде неадекватности (редукции) доз, несоблюдением методики введения препаратов, удлинения интервалов между курсами в 88% наблюдений. Подобный подход позволил достичь ремиссии только у 32% пациенток в условиях регионов. В 62% наблюдений в результате резистентности опухоли к устаревшим или неадекватным «стандартным» режимам химиотерапии заболевание прогрессировало, в 6% установлен рецидив заболевания. В этих наблюдениях возникла необходимость лечения в специализированном учреждении. Итогом грубых ошибок химиотерапии в региональных центрах явился летальный исход 11% пациенток. 
 

Поздняя диагностика и нестандартная тактика лечения привели к возникновению существенного признака «точки катастрофы» – прогрессирования заболевания. Данный факт свидетельствует о том, что при выбранном подходе потенциальная летальность на этапе лечения в региональных клиниках достигает 100%. Для спасения жизни этих пациенток возникла необходимость госпитализации в специализирующееся на лечении трофобластических опухолей гинекологическое отделение НМИЦ им. Н.Н. Блохина. И лишь колоссальные усилия специалистов РОНЦ позволили вылечить 87% этих пациенток. 

Документы, доступные для скачивания:

Врачебные ошибки в диагностике и лечении ЗТО. Анализ исследования построен на примере работы  Республиканского онкологического диспансера (РОД) г. Махачкала. 2018г.

Клинические рекомендации. Трофобластические опухоли. Утв. Минздравом РФ. 2020г.

Практические рекомендации по лекарственному лечению ЗТО. RUSSCO. 2019г. 

Основные принципы лечения ЗТО.

Опыт лечения больных ЗТО в РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

Результаты внедрения протокола
«Стандартизация диагностики и лечения трофобластической болезни».

  1. Впервые в РФ научно обоснованы и доказаны принципиально новые подходы к первичному обследованию больных ТБ, мониторингу в процессе лечения и после его завершения.

  2. Стандартизированы критерии диагноза ЗТО.

  3. Определены показания к химиотерапии у больных после пузырного заноса, что позволило большинству больных избежать химиотерапии и неоправданных хирургических вмешательств, ограничившись лишь мониторингом.

  4. Впервые в РФ внедрены в практику новые режимы химиотерапии, доказавшие высокую эффективность при умеренной токсичности.

  5. Впервые в РФ достигнута 97% выживаемость больных ЗТО, независимо от стадии процесса и преимущественно с помощью лекарственной терапии.

  6. Снижение частоты дополнительных хирургических вмешательств с 37% до 14%.

  7. Снижение частоты гистерэктомии у больных ЗТО с 32,4%  до 3%.

  8. Впервые в РФ выполнены органосохраняющие операции при резистентности ЗТО и  доказана их эффективность.

  9. Впервые доказано, что абсолютным критерием диагностики и мониторинга течения ТБ является бета-хорионический гонадотропин.

  10. Планирование химиотерапии I линии у больных ЗТО в соответствии с группой риска резистентности по шкале FIGO впервые позволило достичь 100% излечения больных с низким риском и 92% - с высоким риском резистентности опухоли, снизив частоту резистентности в 3 раза, частоту гистерэктомии – в 10 раз.

  11. Оптимизировано лечение тяжело больных пациенток с церебральными местастазами. Обоснована необходимость определения соотношений сывороточного и ликворного уровней ХГЧ у больных с диссеминированными ЗТО для диагностики субклинических церебральных метастазов. Доказана высокая эффективность лечения резистентных церебральных метастазов с помощью стереотаксической радиохирургии.

  12. Ведение беременности на фоне частичного пузырного заноса. Доказана возможность и безопасность пролонгирования беременности при ЧПЗ, строго соблюдая определенные условия.

ЧПЗ роды.jpg
Статистика 2018.jpg